Глава XVI Искусство быть хирургом.

Глава XVI Искусство быть хирургом.

Глава XVI Искусство быть хирургом.

Искусство быть хирургом.

Хирург живет в не покидающих его заботах и тревогах за судьбы больных. От волнений и забот, связанным с тем или иным больным, хирург, по существу, не бывает свободным ни один час.

Я только что закончил тяжелую операцию, мокрая рубашка липнет к спине, ноги чугунные… Принял душ, иду в кабинет, чтобы выпить стакан чаю. Не успел сесть за стол, расслабить тело, входит секретарша.

- Федор Григорьевич, вас срочно просят в операционную. Больному стало хуже.

Бегу в операционную. Больной бледен, пульс у него частит… Что это? Внутреннее кровотечение или вторично развившийся шок? Если первое, нужна немедленная операция; второе – ни в коем случае оперировать нельзя! Начинаем анализировать, сопоставлять все симптомы. Ошибиться это смерти подобно.

Разобрались… Справились… Состояние больного улучшилось…

Делаю обход. Заведующий другим отделением тревожным голосом просит срочно спуститься этажом ниже, в послеоперационную палату. Там больному, которому вчера удалили пораженное раковой опухолью легкое, сегодня вдруг стало катастрофически плохо. У него появляется пневмония в оставшемся легком! Очень коварное и опасное осложнение! Снова борьба за человеческую жизнь.

Поздно вечером пришел в клинику, осмотрел всех тяжелых больных. Слава Богу, никаких ЧП, вроде бы все благополучно… Можно спокойно поработать и выспаться… Однако ночью будит телефонный звонок!

- Федор Григорьевич! Пожалуйста, придите в клинику. У больного митральным стенозом, которого намечали на операцию в конце недели, развился тяжелый отек легкого. По-видимому , придется делать экстренную операцию…

- Кровопускание проводили?

- Выпустили триста кубиков. Больному стало намного легче, но отек не проходит. До утра опасно оставлять. Может, целесообразнее сделать операцию в экстренном порядке? Операционная уже готова. Как, Федор Григорьевич?

- Хорошо. Сейчас еду.

Одеваясь, выхожу на ночную улицу, отпираю гараж, благо шофера не надо, с 1951 года сам вожу машину. Срочно еду в клинику, мысленно стараюсь предугадать: какие неожиданности могут быть при операции?

Неизмеримо возрастает ответственность хирурга, если он является старшим в хирургическом коллективе, руководит всей работой врачей… Десятки глаз обращены на него, каждый его поступок, каждое решение в центре всеобщего внимания. Его слово тут – главное, мнение – окончательное. Иначе нельзя. Руководить должен один. Он обязан всех выслушать, но решать, как поступить, ему. И ответственность нести – ему. Остальные должны строго и четко выполнять его указания, подчиняясь им так, как, например, в армии…

Особенно это важно в операционной. Ассистент может что-то напомнить хирургу, что-то подсказать. Но не имеет права в ходе операции спорить, возражать, настаивать на своем, ему необходимо лишь точно выполнять все распоряжения хирурга. Внимание того всецело направлено на больного, на спасение его жизни; внимание же всей операционной бригады должно быть подчинено работе, действиям, распоряжениям хирурга. В этом залог успеха.

В хорошо слаженной операционной бригаде не обязательно отдавать распоряжения голосом. Протянул хирург руку, и сестра должна вложить в нее тот инструмент, который ему в этот момент нужен. Хирургу потребовалась нитка, и она уже у него в руках… Хирургу плохо видно в верхнем углу раны, и анестезиолог уже направляет поток света как потребуется. Хирург взял в руки электронож, а ассистент без подсказки нажимает на кнопку включатель… И чем опытнее ассистенты и операционная сестра, чем более натренирован персонал, тем хирургу меньше приходится давать устных распоряжений. Все выполняется по его воле, выраженной действием его рук, направлением его взгляда… Но, конечно, несмотря на безмолвность работы во время операции, на кажущееся спокойствие, все здесь напряжено до крайнего предела. Каждый понимает: одно неверное движение из тысячи, которое он делает, - и может разразиться катастрофа. Надо быть ежесекундно быть наготове, если уже нельзя предупредить осложнение, то необходимо его как можно быстрее ликвидировать, не допустить, чтобы оно свело на нет все усилия бригады…

Из собственной практики знаю, что иногда, чтобы разобраться в болезни лишь одного больного, приходится проштудировать гору книг. И вопросы возникают повседневно: одни решаешь, а в это время встают перед тобой новые, более неотложные!

Так было все годы. Мы ставили перед собой какую-нибудь большую проблему, бились над ней месяцами, годами… Но жизнь-то не терпит долгих ожиданий. Больные совершенно другого профиля заставляли нас на какой-то срок прерывать работу над этой проблемой и заняться другой, злободневной, неотложной, с тем чтобы через какое-то время, справившись с ней, снова вернуться к прежней. А новые проблемы всегда предполагают новые знания. Значит опять книги, библиотека… И конечно, разработка новых технических приемов для не изученных пока, таящих много неизвестного операций. Отсюда вновь занятия в анатомическом зале, в экспериментальной лаборатории и, главное, тренировка… Без нее новая сложная операция может пойти с частыми ошибками. А это – дополнительные жертвы, а может быть, и провал новой проблемы. Я много раз убеждался в обязательности тренировок для хирурга.

Кроме всего прочего, хирургия – не только наука, но и искусство. А в искусстве, мы знаем, тренировкам придается решающее значение. По существу, без тренировки, без постоянной шлифовки своих способностей не могут рассчитывать на успех певцы и музыканты, актеры и художники, писатели…

Отлично сказал об особенностях нашей профессии ее гениальный представитель – русский хирург Сергей Сергеевич Юдин. Позволю себя привести это высказывание целиком: «… Все виды ремесел требуют особых навыков, но ни в одной отрасли человеческой деятельности не соединяется столько различных специальных свойств, как в хирургии. Тут нужны четкость и быстрота пальцев скрипача и пианиста, верность глазомера и зоркость охотника, способность различать малейшие нюансы цвета и оттенков, как у лучших художников, чувство формы и гармони тела, как у лучших скульпторов, тщательность кружевниц и вышивальщиц шелком и бисером, мастерство кройки, присущее опытным закройщикам и модельным башмачникам, а главное – умение шить и завязывать узлы двумя-тремя пальцами вслепую, на большой глубине, то есть проявляя свойства профессиональных фокусников и жонглеров. Ибо очень многие хирургические операции на конечностях уподобляются столярным работам, а многие случаи обработки и свинчивания костей требует не только слесарных, а тонких механических приемов. Операции на лице, щеках, веках подобны художественным аппликациям или инкрустациям перламутром и драгоценными породами дерева, а глазные операции требует буквально ювелирной работы. Наконец, необычайная сложность брюшной топографии и патологии требуют от абдоминального хирурга не только свойств, знаний и сообразительности архитекторов и инженеров, смелости и решительности полководцев, чувство ответственности юристов и государственных деятелей, высокого технического мастерства ориентировки, безупречной техники шитья и кройки и подлинного искусства при разгадке ребусов и китайских головоломок, каковыми представляются многие случаи кишечных узлообразований и заворотов».

Не худо бы тем, кто собирается стать хирургом, заранее знать эти, объемно и образно определяющие суть нашей работы, слова С.С. Юдина. Знать, чтобы издали примериться: готов ли к такому? И если высверкнет в глубине собственного сердца: « Да, готов!» - иди, учись. Заколебался, сомневаешься, не уверен – лучше подбирай себе другое учебное заведение, которое ближе будет твоим привычкам и наклонностям…

Естественно, что все качества, необходимые, по мнению С.С. Юдина, хирургу, предполагают наличие любви к своей профессии и большой внутренней силы воли. Человек безвольный, зная пользу для себя утренней физзарядки, никогда не заставит себя делать ее. Хирург без воли с большой охотой отыщет любое другое занятие, чем будет настойчиво тренировать себя в отработке технических приемов. А некоторые вообще рассуждают приблизительно таким образом: «Тренировки для новичков! Не тренируюсь никогда, а ничего – оперирую!» Что тут ответить? Маляр тоже мажет красками, однако он далек от художника. И у нас оперируют многие, но лишь не многим удается добиться того, чтобы хирургия у них превратилась в искусство. А стоит ли говорить, что стремиться к этому должен каждый, ибо такое прежде всего в интересах больного и, конечно, в интересах хирургической науки.

КАЖДАЯ ОПЕРАЦИЯ сопряжена с риском для больного и разница только в степени его. Что к любой, самой незначительной по объему и характеру операции надо относиться со всей серьезностью, не забывая, что в хирургии нет мелочей, нет пустяков, усвоено мною еще «с хирургических пеленок» и закреплено собственным опытом. Это положение старался никогда не нарушать. За свою многолетнюю хирургическую деятельность я, несомненно, ошибался и в объеме операции, и в показаниях к ней, мог недооценить свои силы или силы больного и тем причинить ему непоправимый вред. Но никогда не смотрел на операцию легкомысленно, всегда считал, что это — вещь серьезная и опасная вне зависимости от ее объема.

Среди хирургов существует такой афоризм: «Большая подготовка — малая операция, малая подготовка — большая операция». Это значит, что если ты хорошо подготовился к операции, прочитал нужную литературу, продумал возможные отклонения и осложнения и подготовил для этого необходимый инструментарий, пригласил — на всякий случай — наркотизатора, сделал точно в нужном месте и нужной величины разрез, — ты провел всю операцию так, она прошла совершенно гладко, как «малая операция».

Но вот хирург решает, что операция для него пустяк, готовиться к ней не надо, что он из небольшого разреза моментально «выковырнет» то, что полагается, и быстро кончит операцию, «которую он уже делал много раз»... Но операция оказывается значительно сложнее, а хирург и вся бригада к этому не готовы — над больным нависает смертельная опасность...

У меня перед глазами стоит хирург, с которым мне пришлось не однажды сталкиваться. Он был в молодости высокомерен, но с возрастом его высокомерие стало принимать уродливые формы, накладывало отпечаток на все его поступки, в том числе и на хирургическую деятельность. У больных он не вызывал доверия: надменный вид, закинутая вверх голова, важная походка. Ему пели дифирамбы, — главным образом, те, кто стоял по служебной лестнице ниже его и положение которых от него зависело. Товарищи, равные с ним по хирургическому рангу, относились к нему сдержанно, а подчиненные боялись его мстительной натуры. В нем не было того внутреннего благородства, которое всегда встретишь у людей, сознающих собственное достоинство и уважающих других. Его высокомерие было ничем иным, как внутренней потребностью возвысить себя путем унижения другого. В одном он был искусный мастер: как-то удивительно ловко умел приспосабливаться к обстоятельствам, направляя их на службу своему благополучию.

Основу культуры человека, как известно, составляет вера в человека, в самого себя. В мире науки, и даже в гуманнейшей из научных сфер — медицине, порой встречаешь человека без идеала, не верящего ни в себя, ни в других. Относясь к окружающим людям, к их делам скептически, с иронией, такие люди всегда выступают не как критики, а как критиканы. Личное благополучие для них превыше всего, и ради достижения оного они подчас не брезгуют ничем.

К категории таких людей относится и мой коллега. Но в нашей профессии такие лихачи вынуждены сталкиваться с судьбами людей. Трудно всегда рассчитывать на удачный случай и постоянное везение. Хирургу требуются большие знания, большое искусство.

Вот как однажды случай наказал гордеца. Придя на работу, он увидел в своей приемной человека, перед которым в обычной обстановке заискивал, дружбы с которым добивался.

— Я к вам, — поднялся навстречу доктору пациент.

— Проходите в кабинет, я к вашим услугам. Возраст пациента близился к шестидесяти, но этого не замечалось: столько силы, энергии, боевитости было в его коренастой, подвижной фигуре! Широкий в плечах, с борцовской грудью, он имел излишний вес, но полным не выглядел. Красиво посаженная голова на короткой шее, шапка густых волос с небольшой проседью подчеркивали волевой характер. Высокий лоб, выразительные глаза, решительные жесты — все говорило о недюжинном уме и большой культуре. Началась беседа.

— Уже давно у меня выделяется кровь, — начал больной. — Я не обращал внимания. Думал — геморрой. Много приходится сидеть. Пешком почти не хожу. Все на машине. Мой врач посылает меня к специалисту. Вот и пришел к вам посоветоваться.

— Ну и правильно сделали. Пройдите в соседнюю комнату и разденьтесь. Я вас посмотрю. — Осмотрев пациента, сказал: — Вам надо сделать небольшую операцию.

— Вот это новость! Что же у меня?

— Небольшой полип. Его надо удалить.

— Но я сейчас не могу лечь на операцию. У меня самый ответственный момент в работе. Откладывать дела нельзя.

— А вам и не придется этого делать. Это лишь звучит громко: операция. А на самом деле — пустяки! Мы сейчас же — в амбулаторном порядке.

— Ну, если так...

Из кабинета врача пациент позвонил на работу, сказал, чтобы дело без него не приостанавливалось, — пусть только помощники будут внимательны. И даже домашним решил ничего не говорить, чтобы не волновать «по пустякам» жену и престарелую мать.

Поскольку операция предполагалась амбулаторной, то ни особых исследований, никакой подготовки к ней не проводилось. У пациента заныло в груди: спешка. Все ли будет благополучно?

— А наркоз тут не понадобится? — спросил ассистент.

— Зачем? Убрать полип — всего-то! Сделаем под местной анестезией.

Сделав местную анестезию, хирург, как принято у нас говорить, подошел к полипу. И сразу же увидел, что картина более серьезная, чем он предполагал. Полип оказался не на узкой ножке, которую прошить легко, а на широком основании. Он выглядел, как сосок, в его широкое основание глубоко уходило в подслизистый слой. Стенка полипа сильно кровоточила. И чем больше вытирали кровь, тем больше травмировали его поверхность.

Сомневаться не приходилось: при таком строении полипа прошивать его у основания бесполезно! Операция не принесет больному облегчения, наоборот, — может спровоцировать превращение полипа в рак. Но в то же время убрать его вместе с основанием со стороны кишки будет, по-видимому, очень трудно. Неизвестно, на какую глубину он распространяется — ведь рентгеновского исследования не провели, а пальцем — из-за мягкости стенки — ничего прощупать не удалось.

Хирург забеспокоился. Больной потерял уже порядочно крови: к тому же он заметно выражал беспокойство, постанывал, жаловался на боль — ведь местная анестезия не рассчитана на столь травматичные манипуляции.

— Обеспечьте больному переливание крови и дайте наркоз! — распорядился врач.

— Ответственного наркотизатора в больнице сегодня нет, — подавленно ответил ассистент. — У него грипп. Имеется только практикант...

— Хорошо, зовите его!

А пациент стонал уже громко, в какие-то моменты от нестерпимой боли и потери крови терял сознание. Скоро началось падение давления.

— Перенесите больного в операционную! И поскорее наркоз!

Практикант-анестезиолог стал готовить аппаратуру к наркозу... Бежало дорогое время.

Чтобы как-то выйти из положения, хирург решил ограничиться полумерой: прошить и отсечь сам полип, а основание оставить — с тем, чтобы удалить его уже при другой операции, через новый разрез — сверху. Однако, как только он прошил полип и попытался его перевязать у основания, рыхлая ткань разорвалась, и полип здесь же, у основания, был срезан ниткой, как бритвой. Кровотечение — неудержимое! Попытки захватить кровоточащие места зажимами ничего не давали — ткань угрожающе расползалась.

Хирург растерялся. А тут еще практикант не справляется со своей задачей.

— Когда же, наконец, дадите наркоз?

— Не можем вставить трубку в трахею. Шея у больного толстая, короткая, голова совсем не запрокидывается назад. При таком положении ничего не удается сделать...

— Попробуйте через маску!

— Язык западает и закрывает гортань. Как только начинаем давать масочный наркоз — больной синеет...

Конечно же, врача спросят: почему так произошло? И главное: кто делал операцию?

Из величественного, недоступного для окружающих, каким его все знали, он в с

И тут врач совсем теряет самообладание:

- Черт бы вас взял, таких помощников! Я не могу продолжать операцию под местным анестезией! Что угодно делайте, только дайте поскорее наркоз! Больной уже в шоке!

Хирург решается на отчаянный шаг – удаление всей кишки. И это все из-за полипа-то!

Сделав круговой разрез, он стал выделять опухоль снаружи – вместе с кишкой. Но она плотно примыкала к кончику, никак не поддавалась. Тогда хирург пошел на еще больший риск для больного: вскрыл ему брюшную полость и попробовал удалить кишку изнутри. На помощниках лица не было. Гнетущая атмосфера повисла в операционной. Интратрахеальную трубку ввести так и не удалось. Не поступает в трахею кислород. Кислородное голодание и кровопотеря привели к развитию тяжелого шока. Сердце больного сдает, несмотря на могучий организм. А вдруг совсем не выдержит? От этой мысли хирург похолодел… Спокойствие его покинуло окончательно. Он понимал, Что страшная беда нависла над… ним!

Надвигалась гроза! Слишком уж отчетливо предстанет перед всеми его легкомысленный поступок, который нельзя простить даже студенту медику! Где, в чем, у кого он найдет оправдание своим действиям?!

Это же явиться крушением всей его карьеры, которая так блестяще развивается у него… И что с ним произойдет? Ведь когда он сам судил подобные дела – он был беспощаден, за ошибки, в сто раз меньше, требовал самого сурового наказания, и ему нравилась эта роль – «неподкупного» ревнителя правды и «защитника» больных…

А сейчас? Здесь даже не ошибка… хуже! И никто другой не виноват – он один! Конечно же, его спросят: почему так произошло? И главное кто делал операцию?

Из величественного, недоступного для окружающих, каким его все знали он в считанные минуты превратился в жалкого, подавленного, несчастного, не знающего, что предпринять…

— Постарайтесь закончить операцию скорее, — робко заметил ассистент. — Трубку ввести никак не удается, а через маску давать наркоз трудно. И у больного совсем слабый пульс...

— Я не могу быстро кончить операцию! Она продлится долго. Пошлите-ка за анестезиологом в клинику Вознесенского!... Кстати…- хирурга осенило, - кстати, пригласите самого Вознесенского! Скажите, что я очень прошу его приехать!

Хирург понимал: при таком состоянии больного еще несколько дополнительных часов операции – ничего обнадеживающего!.. Западня! И он сам ее сделал! Он был достаточно опытен, чтобы осознать это. А сознавая, еще лихорадочнее уцепился за мысль спрятаться за спину Вознесенского. Ведь, если будет известно, что больного оперировали два хирурга и один из них Александр Иванович Вознесенский, который весьма популярен как отличный клиницист, - тем самым суждения о необоснованной и совершенно неправильной операции будут смягчены. Спасение в нем, в Вознесенском… Лишь бы он появился, пока больной еще жив!..

И хотя хирург понимал, что лишний час пребывания больного на операционном столе только усугубляет и так роковое ее состояние, что вся надежда на спасение только в самом быстром окончании операции, в этом хоть маленький шанс, - он, затампонировав рану брюшной полости и рану в области кишки, отошел от операционного стола и стал, прохаживаясь, ждать приезда второго хирурга.

Проходит полчаса… час… Кровотечение продолжается. Все тампоны набухли. Но врач не подходит к больному. Лишь бы нашли Вознесенского. Конечно, отношения с Вознесенским у хирурга не очень теплые, больше того, между ними случались размолвки. Однако Александр Иванович из врачей «рыцарей», ради спасения больного он обязательно приедет.

А тем временем Александр Иванович Вознесенский после напряженного рабочего дня был на пути к своей даче. «Волга», управляемая опытным шофером, шла быстро. Тем не менее они заметили, что за ними, сев на «хвост», спешит другая машина – да еще сигналы подает! Вознесенский сказал водителю: «Сверните на обочину, пропустите! Надоело – без конца гудит!»

Как только освободили проезжую часть дороги, шедшая сзади машина сразу же обогнала их, затормозила, из нее быстро выскочила молодая женщина и подбежала к Александру Ивановичу:

- У нас тяжелый больной! Вас просят…

Александр Иванович пересел в другую машину…

Зайдя в операционную, он увидел хирурга, сидевшего у окна. Быстро осмотрел больного. По характеру операции он подумал, что она предпринята по поводу рака. И тут с ужасом узнает, что все это делается из-за полипа!

- В таких случаях лучше удалить кишку вместе с копчиком. Это менее травматично. Я всегда так делаю, - подал свой первый совет Александр Иванович.

- А я никогда копчик не резецирую, - буркнул под нос хирург, продолжая делать по-своему.

Александр Иванович недоумевал. Он видел, что только точное и сверхнежное обращение с тканями давало какие-то надежды на благоприятный исход, а тут – ни того, ни другого! «Зачем он позвал меня?» - пронеслось в голове. Он еще несколько раз пытался дать советы, но хирург молча упорно делал по-своему…

На седьмом часу операции сердце больного остановилось… Александр Иванович, потрясенный, еще стоял некоторое время у операционного стола, затем, когда принятые меры по оживлению не дали результата, направился к выходу. В дверях он повернулся, посмотрел на хирурга и, ничего не сказав вышел. Помимо хирургической этот факт производит глубокое впечатление своей моральной стороной. Как и большинство преданных своему делу хирургов, я никогда не прельщался манящим шансом, спасая больного, поднять свой престиж и никогда не думал о нем. Поэтому особенно горько сознавать, что есть такие в нашей среде, которые о престиже думают больше, чем о больном. Это глубоко осуждается всеми честными, любящими свое дело хирургами, поэтому так потрясло всю медицинскую общественность поведение хирурга, и было тяжело перенесено всеми нами. Во-первых, потому что так глупо погиб большой человек, и, во-вторых, из-за недостойного поступка нашего коллеги-хирурга. Этот случай, хотя и прошло уже много лет, до сих пор в памяти всех, кто знал о нем. До сих пор он поражает всех своей дикостью и тяжелыми последствиями. Время не изгладило этого впечатления.

Конечно, этот случай исключительный, и вряд ли он еще где-либо повторялся, но мы должны делать все от нас зависящее, чтобы такие случаи никогда не имели места.

Мы поражаемся, как много и упорно работает музыкант, прежде чем его допустят к самостоятельному концерту. Помимо теории музыки, он должен превосходно освоить элементы игры, а освоив, долго и неустанно тренироваться. Ни одному исполнителю не придет в голову, изучив ноты, выступать с концертом, не проиграв вещь десятки раз. Но у хирурга операция — это нечто неизмеримо большее, чем у музыканта. А потому и тренироваться перед ней он обязан не меньше, чем музыкант перед выступлением. Тем более, что в нашем деле, что ни больной — то своя особенность в операции. И необходимо предвидеть любое отклонение от типичного хода ее, подготовиться к борьбе с любым осложнением...

Мой добрый знакомый, народный артист СССР Борис Тимофеевич Штоколов рассказал о том, как он «жестоко» тренируется на протяжении почти двух десятилетий.

— Когда я поступил в консерваторию, — говорил он мне, — за пение имел пятерку. Через три года получал уже тройки. Я понял, что учат меня неверно, что надо работать над собой. Но как?

Он перечитал литературу по технике пения, познакомился со всеми методами и способами обучения и тренировки певцов. Больше всего импонировала ему система развития голоса Карузо. Последний полагал, что для сохранения и постановки голоса следует изменить положение отдельных органов глотки. В частности, нужно осадить корень языка, чтобы тот не стоял на пути звука, и ротовая полость вместе с гортанью составляла бы единую трубу. Штоколов с упрямством одержимого надавливал на корень языка различными предметами, иногда травмируя себе эту область до крови — и пел! Через десять лет такого потрясающего труда он добился того, что смог увидеть в зеркало свой надгортанник, уже не надавливая на корень языка. Еще пять лет тренировки — и увидел свои голосовые связки! Он показал мне их. Действительно: язык уходит куда-то глубоко на дно ротовой полости и голосовые связки хорошо различимы. Невообразимо!

А Борис Тимофеевич, улыбаясь, говорит:

— Еще лет пять мне надо работать над собой. Только после этого могу считать, что тренировка в основном будет закончена — начнется истинное искусство...

Но уже теперь он добился того, что на сцене не думает о технике пения. Его мысли лишь о том, как глубже, сильнее передать чувства своего оперного героя. Его голос послушен ему, как скрипка хорошему музыканту. Когда он поет, — у него нет ни напряжения, пи усталости. Но народный артист, достигший больших высот в вокальном искусстве и доставляющий слушателям истинное наслаждение, считает, что он еще не достиг совершенства и продолжает каждодневные изнурительные тренировки. Я спросил опытного специалиста по ухо-горло-носу:

— Видели ли вы когда-нибудь человека, который бы, открыв рот, показал вам свои голосовые связи — без всяких зеркал?

— Нет, таких людей я не видел, — ответил врач, наблюдавший на своем веку тысячи гортаней.

Пример Бориса Тимофеевича Штоколова мне импонирует, я люблю таких людей, ценю их за упорство, за вечное стремление к высотам, которые может и должен достичь человек.

  КОЛЛЕКТИВ НАШЕЙ КЛИНИКИ, занимаясь вопросами легочной, а позже и сердечной хирургии, ни на один день не отвлекался и от большой работы по лечению общехирургических, то есть обычных, не торакальных больных. А в болезнях обычных часто заключено столько неизвестных, что для достижения нужного результата требовалось мобилизовать все свои силы и знания. Особое же место в сложной и напряженной деятельности хирургической клиники — снова возвращаюсь к этому — занимали дежурства по «скорой помощи»...

Врачи, и в частности хирурги, хорошо знают, что это за работа! И можно лишь удивляться, что она в здравоохранении никак не выделена, не регламентирована, а считается рядовой, что называется, повседневной... Между тем каждое дежурство по «скорой» — это огромное истощение физических и душевных сил врача. Взгляните па хирурга (а я включаю сюда и акушера-гинеколога) в дни его занятости по «скорой» после суточного или даже двенадцатичасового дежурства. На кого он похож? Его работа не сравнима ни с какой, самой изнурительной, работой!

Прежде всего, здесь огромная моральная и юридическая ответственность, а условий для работы в том объеме, который предъявляет хирургу жизнь, у него нет.

В самом деле. Одновременно поступает несколько больных, требующих неотложного хирургического вмешательства. Но ведь каждая операция по «скорой помощи» — это нечто непредвиденное, не предполагаемое заранее, и никогда нельзя сказать, сколько времени она займет. А другие больные — на очереди. И они такие, что промедленье, затяжка грозят серьезными осложнениями...

Утром же администратор, сам ни разу в жизни не испытавший, что значит дежурство хирурга по «скорой помощи», будет по записям в истории болезни проверять, сколько времени прошло от поступления больного в приемный покой до операции, и ровным, бесстрастным голосом давать хирургу наставления. При этом никому, в том числе и этому администратору, нет дела до того, что дежурному врачу не создано элементарных условий для работы. Аптека в это время не работает, а иных лекарств оставляют на дежурство так мало, что не знаешь, как их поделить между больными. Врач не обладает способностями Иисуса Христа, который мог кормить массу людей семью хлебами. Но это еще не самое высшее проявление бюрократизма...

Несколько лет назад чьим-то приказом было запрещено дежурному врачу отделения, в том числе и хирургу, во время дежурства питаться в больнице. Замечу, что питание дежурного врача в больнице — традиция русской медицины. Она была продиктована — если подойти к ней с самых высоких позиций — гуманизмом, ибо направлена для пользы больного, для пользы дела. Все те, кто дежурил но «скорой», знают, что день врача бывает так насыщен, настолько напряжен, что он чаще всего не может выкроить десяти минут, чтобы съесть готовый обед. Где уж там отлучиться в столовую или домой!

И вот этот приказ! Фактически во время дежурства врач обрекается на голодание, так как у него нет ни времени, ни возможности, ни морального права, чтобы покинуть тяжелого больного...

Отменив существующую традицию, забыли о том ущербе, который наносится здоровью врача или здоровью того же больного, которого врачу придется покинуть, чтобы где-то, может, далеко от больницы, отыскать столовую и съесть там тарелку супа. А если дежурит женщина-хирург, как она пойдет вечером искать себе ужин? Кстати, о женщинах-хирургах.

Тот, кому приходилось лежать в больнице, знает, как благотворно влияет на суровую атмосферу больничного уклада присутствие в палатах женщин-врачей. Однако мало кто знает, какую тяжесть несут они на своих хрупких плечах.

Хирургия — и это бесспорно — слишком тяжелый труд для женского организма. Изнурительные операции, не покидающая тревога за судьбу того или иного больного, необходимость все свободное время отдавать клинике, беречь руки, больше того, тренировать их... Легко ли женщине подчинить себя такому ритму? А если подчинит, великой силой воли добьется крупных успехов на хирургическом поприще и получит известность — это чаще всего значит, что принесена в жертву семья. Ведь воспитывать детей — это тоже огромный и, сказал бы, всеобъемлющий труд, который с полным правом можно сравнить с таким же ответственным трудом хирурга. И попробуйте без ущерба для них — обоих — совместить эти два самоотверженных занятия!

Известно, что беременность, роды и кормление ребенка — сложный физиологический процесс, который отражается на психике женщины и приводит к глубоким физиологическим изменениям в ее организме. Природа так заботлива по отношению к потомству, это если у матери не хватает нужного для ребенка питания, получаемого из пищи, она отдает ему все необходимое из своих тканей. Поэтому если женщина во время беременности ведет напряженную умственную работу, если она врач и занимается операциями, дежурит, то есть тратит очень много энергии, которую не в состоянии пополнить достаточно калорийной едой и продолжительным отдыхом, она безвозвратно теряет множество клеток и тканей своего организма, которые, разрушаясь, идут на пополнение организма плода. А это, особенно при разрушении мозговых клеток, предполагает сильное истощение нервной системы.

При поступлении «срочного» больного счет времени идет на минуты. Ведь среди поступивших много таких, которых «с улицы» немедленно отправляют на операционный стол. К примеру, больных с желудочно-кишечным кровотечением.

Доставят такого обескровленного до крайней степени больного, и перед хирургом встают вопросы, которые нужно решить моментально. Откуда кровотечение? Из пищевода? Из желудка? Из кишечника? И что это – рак, язва, расширение вен пищевода, а может, нарушение свертывающей системы крови? И в зависимости от того, что у больного, надо назначить ему и соответствующее лечение. А как поставить диагноз, когда больной уже без сознания? Ни расспросить, ни обследовать его толком нельзя, да и некогда! Прежде всего – спасать угасающую жизнь!

Ночью звонит мне Антонина Владимировна Афанасьева:

— Федор Григорьевич, поступил студент с тяжелым желудочным кровотечением. Что ни делаем, кровотечение продолжается. Он обескровлен, может погибнуть.

— Сейчас приеду!

В клинике, несмотря на ночное время, больным заняты не меньше десятка врачей. Кроме Антонины Владимировны здесь Татьяна Оскаровна Корякина, Ирина Игнатьевна Рупеко, Лидия Ивановна Краснощекова, Валерий Николаевич Зубцовский, а еще молодые врачи, которые пришли вечером к своим больным, да так и остались в клинике, захваченные необходимостью помочь умирающему человеку, вырвать его из лап смерти.

Больному в две вены переливали кровь. У кровати стоял таз, до половины наполненный алой кровью, и ею же облиты пол, простыни и даже и халаты врачей! Рвота кровью, как у нас, врачей, говорят, полным ртом, случается так неожиданно, что больной не успевает приподняться, чтобы сплюнуть ее в таз. Да и сил у него нет. Он в полубессознательном состоянии, в полной прострации, мертвенно-бледный…

- Какой гемоглобин?

- Сорок процентов.

- Сколько перелили крови?

- За вечер больше литра, и продолжаем вливать…

Но результата пока нет. Ни в смысле остановки кровотечения, не в смысле возмещения кровопотери. Гемоглобин продолжает падать!

- Причина кровотечении? У него язва желудка?

- В анамнезе никаких данных на язву нет.

- Может, алкоголик?

- Отрицает. Да и сравнительно молодой еще… Двадцать восемь.

- Молодой возраст ни о чем не говорит. Возможно, начал пить рано.

- Нам, Федор Григорьевич, некогда было детально обследовать больного. Где уж тут!

- Делали промывание желудка горячим гипертоническим раствором?

- Спросите лучше нас, Федор Григорьевич, чего мы не делали! Все, что в наших возможностях, применяли, и все без улучшения.

- Что же все-таки подозреваете: что у больного?

- Здесь можно думать и о язве желудка, и о геморрагическом гастрите…

- А как свертывающая система крови?

- Патологии нет. И уже не знаем, как быть? Потому и позвонили вам…

- Проверьте еще раз состав крови.

Через несколько минут пришел ответ: тридцать два процента.

- Менее чем за один час, гемоглобин упал на восемь процентов. Думаю, что больше ждать нельзя. Надо идти на операцию. Похоже, что это кровоточащая язва желудка!

Пока готовились к операции, попытался расспросить больного о его жизни. Но он настолько слаб, что добиться чего-нибудь невозможно. Язву желудка отрицает. На вопрос: пил ли он? — качнул головой: «Нет»...

На операции при ревизии желудка явных указаний на язву не получили. Вскрыли просвет желудка, там язвы нет. Но вся слизистая — розовая. Во всех складках — кровь... Был заподозрен геморрагический гастрит, и больному резецировали желудок. Оперировала Татьяна Оскаровна Корякина, ассистировала Антонина Владимировна. К концу операции захожу в операционную.

— А вы печень смотрели? — спрашиваю.

— Нет, специально не обследовали.

— Посмотрите внимательно.

Широко раскрыли рану, подняли край печени. Ясно видна рубцово измененная ткань. Цирроз печени! Вот в чем причина кровотечения!

После операции кровотечение остановилось. Побеседовав с больным подробнее, мы установили следующее.

Леонид С, оставшись без отца с раннего детства, а без матери, когда ему не исполнилось шестнадцати, был прибран к рукам уличной компанией. Пить начал подростком, и пил много. Как бы продолжалось дальше, неизвестно, не повстречай он Анну Изотовну — учительницу, самую близкую подругу матери, которую в детстве очень любил. Она привела его, опустившегося, перебивающегося случайными заработками, в свой дом. Надо думать, великих усилий стоило ей заставить Леонида отказаться от пагубной страсти... Но это факт: он не только порвал с прошлым, но и нашел в себе силы повторить учебные дисциплины школьного курса, поступил в институт.

Однако впереди, оказывается, поджидала расплата за бездумно проведенные годы... В его печени развились глубокие, необратимые изменения в виде рубцового сдавливания сосудов. В результате этого создался застой крови в брюшной полости...

Поясню.

Кровь от желудка и кишечника собирается в один крупный сосуд – воротную вену (вена Порта) и поступает через нее в печень. Там вена расходится на целую сеть мелких ветвей, и кровь, проходя через печеночную ткань, очищается от токсинов (ядов), которые всасываются из кишечника. Пройдя через этот печеночный фильтр, кровь вновь вливается в один сосуд и идет в нижнюю полую вену, а оттуда непосредственно в сердце.

При циррозах печени, которые могут быть в результате хронического отравления алкоголем или как следствие перенесенного воспаления печени (болезнь Боткина), возникает затруднение в прохождении крови через печеночный барьер: она застаивается в воротной вене и ее ветвях. Давление в этих сосудах, естественно, повышается, возникает гипертония или гипертензия, что получило название портальной гипертензии. Понятно, что скапливающаяся и застаивающаяся в сосудах брюшной полости кровь принуждает их расширяться и часто не равномерно, а в виде узлов, наподобие варикозных узлов на ногах у некоторых людей. Стенки сосуда при этом истончаются, напрягаются, и достаточно небольшой травмы, а иногда это случается и без неё, происходит прорыв вены. Вот оно, кровотечение! И больше всего такому опасному расширению подвержены вены стенки пищевода... А так как давление в этих сосудах поднимается иногда в пять-шесть раз выше нормального, можно представить, какое тут обильное и неудержимое кровотечение!

Вот с таким заболеванием и поступил к нам Леонид С.

Болезнь свою он начал чувствовать года два назад. Появились тупые боли в животе, тошнота, исчез аппетит. Но он не придавал этому значения. Когда с помощью Анны Ивановны выбрался из омута, все вокруг казалось прекрасным, чистым, светлым! Учился с жадностью, рядом были друзья студенты, он полюбил сокурсницу, и вчера были заняты поездками за город, театром, совместными походами в библиотеку…

Приступ случился совершенно неожиданно. Поднимаясь по лестнице, Леонид вдруг почувствовал, что в глазах потемнело, все помутилось, стало как-то очень нехорошо. Его стошнило, и он с ужасом увидел, что перед ним огромная лужа крови. Постоял немного, стараясь вернуть себе хорошее дыхание, и медленно пошел к двери. Позвонил… Анна Ивановна открыла ему и отшатнулась: Леонид был белее известковых стен. Анна Ивановна тут же уложила его в постель, вызвала «скорую помощь». На следующий день рвота повторилась, и опять чистой кровью в обильном количестве. Снова «скорая». На третий день – то же самое. Леонида привезли нам в клинику, где он, стыдясь, не сказал о своем пристрастии к водке. Ему, как уже известно, сделали резекцию желудка. Но на этом, к сожалению, все не кончилось..

На пятый день после операции у Леонида вновь возникло обильное кровотечение из вен пищевода. Справиться с ним не могли несколько дней. А когда кое-как остановили, через неделю оно вновь возобновилось. Так в течение месяца повторялось шесть раз и, несмотря на непрерывные переливания крови, привело больного к тяжелому обескровливанию. Количество гемоглобина упало до семнадцати процентов, нарастал асцит. Леонид, видели мы, на краю могилы, а остановить кровотечение никак не удавалось! Места себе не находили... Тщательно взвесив все «за» и «против», пошли на другую операцию: удалили Леониду селезенку. Этим самым, перевязав селезеночную артерию, уменьшили приток крови к пищеводу, снизили, следовательно, давление в венах воротной системы, и кровотечение наконец остановилось...

Трудно поправлялся Леонид после операции, медленно восстанавливались его силы. Больше двух месяцев пролежал он у нас в клинике. Анна Изотовна ухаживала за ним, как за сыном. И когда пришло время выписываться, взяла его опять к себе. В течение двух лет кровотечение у него не повторялось. И мы надеялись, что, может быть, ему повезло, операция предупредила дальнейшие осложнения. Но, к несчастью, чуда не произошло...

С дипломом молодого специалиста Леонид уехал в Карелию, женился там и понемногу начал забывать о своей болезни... Однако вскоре она дала о себе знать с новой силой: началось небывало мощное кровотечение. Леонида привезли в Петрозаводск, и там много дней и ночей врачи не отходили от него, а когда кровотечение приостановили, Доставили его к нам в клинику.

Но чем мы могли ему помочь? Все виды операций, которые в таких случаях применялись хирургами, были уже сделаны: и резекция желудка, и удаление селезенки. На этом наши возможности кончились... А болезнь печени прогрессировала. Через некоторое время после поступления Леонида в клинику, когда мы еще не успели восстановить предыдущую кровопотерю, у него началась новая, и что мы ни применяли, ничего не помогало. Перелили ему огромное количество крови, несколько раз производили прямое переливание, вызывая донора прямо к больному, все безрезультатно! Гемоглобин падал, больной слабел, у него быстро развивался асцит… И при очередном приступе кровотечения мы уже справиться с ним не смогли, хотя вливали кровь даже внутриартериально…

Леонид погиб.

Стояли перед ним, чувствуя себя, как всегда, виноватыми оттого, что не в силах были предупредить печальный исход, и в то же время испытывали гнетущее чувство разочарования и горечи: более чем двухлетний наш труд, затраченный на восстановление здоровья этого, еще совсем молодого человека, оказался бесполезным! Значит, это лишнее подтверждение, что для подобных больных применяемые до сих пор операции малоэффективны, здесь нужен принципиально новый подход к лечению таких заболеваний. Если мы не разработаем и не применим метод новой, радикальной операции, больные будут погибать и дальше. Чтобы помочь этим мученикам, дать им твердую надежду на выздоровление, выход один: отвести застоявшуюся кровь в полую вену, минуя печень, только в этом случае давление крови снизится и кровотечение не повторится.

Эта идея — улучшение оттока крови из вен портальной системы созданием венозного свища между воротной и нижней полой венами — принадлежит русскому хирургу Н. Н. Экку, который высказал ее в 1877 году. Но от идеи до ее воплощения в жизнь дистанция огромного размера. Все попытки самого Экка и других врачей того времени оканчивались печально, больные погибали.

Но в 1913 году Н. А. Богораз опубликовал сообщение об успешных результатах трех операций, предпринятых им по поводу асцита и заключавшихся в анастомозировании верхней брыжеечной (ветвь воротной вены) и нижней полой вены. Лед тронулся! В 1925 году В. В. Крестовский, а в 1931 году Н. Н. Назаров повторили опыт Богораза.

Однако в полном объеме осуществить идею Н. Н. Экка удалось лишь в 1945 году хирургам США Уипплю и Блейкмеру. Им помогли блестящие достижения в области анестезии, которым мы, советские врачи, тогда могли только завидовать... Ведь и время-то для нас какое было: война, послевоенные трудности, не до мирной хирургии!

Но известие о том, что кое-кто в США уже делает подобные операции, подталкивало: если есть успехи у зарубежных коллег, можем сами овладеть техникой таких операций. Причем действительность, как и прежде, диктует: обреченные ждут, торопитесь! Они настойчиво стучатся в двери клиники...

И когда я вплотную занялся изучением этого вопроса, увидел, что вся его сложность именно в технике самой операции, ибо она таит в себе тысячу непредвиденных случайностей, каждая из которых может свести на нет труд хирурга. Вот почему эта операция не получила развития, вот почему так мало хирургов, которые рискуют делать ее...

Ведь прежде всего нужно обнажить два крупных сосуда — воротную и полую вены. Оба диаметром в два-три сантиметра, с тончайшими стенками. Они все в спайках, и даже при осторожном прикосновении кровоточат. А их следует приблизить друг к другу и сшить так, чтобы между ними образовалось отверстие. Но стенки вен, как уже отметил, очень тонкие: чуть натянул — рвутся. А если как следует не натянуть, они не прижмутся надежно друг к другу, и кровь между ними будет протекать наружу... И здесь, в труднодоступной хирургу области, при постоянной опасности, что вот-вот начнется кровотечение, предстоит наложить особой сложности сосудистый шов. И наложить не только точно, но по существу в считанные минуты!

И я при своем профессорском звании, когда умелость моих рук уже признана в хирургическом мире, решаю вернуться к старому — к методичным тренировкам, чтобы до тонкости отработать наложение сосудистого соустья на сходных тканях. Снова, как десять лет назад, беру домой весь набор инструментов, игл и ниток и, уединившись в кабинете, создавая заведомо затрудненные ситуации, имитируя обстановку операции, терпеливо накладываю анастомозы, используя для этого тонкие резиновые перчатки. Каждый вечер, проверяя, сколько это отнимает времени, отмечая каждую ошибку, каждую свою неточность и исправляя ее тут же, накладываю один анастомоз за другим. Это для меня правило: чтобы не ошибиться на операции, в эксперименте техника должна быть отработана в совершенстве, ибо во время операции работает напряженно мозг, а руки лишь исполняют его волю. Поток информации идет от мозга с невероятной быстротой; и руки должны успевать отвечать на распоряжения мозга. Их можно натренировать до такой степени, что у них не будет ни одного лишнего движения, и они, механически выполняя приказы мозга, станут даже сами экономить время на эти движения. Такое достигается многолетней тренировкой. Не работой, а тренировкой — дома и всюду, где есть хоть малейшая возможность!

И так продолжалось долгое время. Поужинав, я обычно говорил домашним: «Ну я пойду пошью немного!» И однажды жившая у нас родственница, услышав, что я опять удаляюсь в кабинет шить, сказала мне с некоторой обидой в голосе:

— Что вы, Федор Григорьевич, каждый вечер что-то шьете и шьете... Неужели на работе не устали? Ученый, а чем занимаетесь! Я ведь неплохая портниха, и вкус у меня, говорят, есть, давайте сошью что нужно...

— Спасибо, — как можно вежливее ответил я. — Но, знаете, я как-то привык сам...

И настойчиво продолжал добиваться быстрого и безошибочного выполнения всей этой процедуры. Десять, двадцать, пятьдесят, сто анастомозов... Они уже получаются хорошо. Но все же нет-нет да и возникнет какая-то заминка! То нитка запуталась, то стенки «сосуда» не очень тесно соприкоснулись, то края сосуда оказались не совсем точно вывернуты, не так, как это полагается, то зажим расслабился, то нитка порвалась, то край стенки надорвался... А ведь за каждой такой неточностью при настоящей операции таится катастрофа! Там достаточно малейшего отклонения, чтобы началось кровотечение, с которым можно не справиться. Только представьте себе, что сшивается стенка сосуда, которая рассчитана на давление в 100 миллиметров водного столба, а в нем давление 500 в даже 600 миллиметров! Она напряжена, раздута, истончена... Неправильно сделанный укол тонкой иглой может привести к полному надрыву стенки, и из сосуда начнется кровотечение под давлением, в пять-шесть раз превышающим обычное... Вот почему я не переставал ежедневно, по нескольку часов в день, совершенствовать технику предстоящей операции...

Двести анастомозов... Как будто все уже идет гладко. Но рано ликовать. Десять анастомозов подряд прошли после этого без запинки, а на одиннадцатом нитка запуталась... Выходит, не заслужил отдыха, надо продолжать... Триста анастомозов! Теперь уже идет отработка на скорость. Надо выполнить всю манипуляцию не только точно, но и стремительно. Новые, затраченные на это вечера, и новые рекорды!

А в то время как я тренировался, готовясь к операции, которую в нашей стране никто до этого не проводил в таком виде и которая одна только может избавить больного от кровотечения, в клинике уже шла отчаянная борьба за жизнь такого же, как и Леонид С, поклонника зеленого змия...

Это был больной Ш., тоже начавший пить с юношеской поры и не бросавший своей привычки до тридцати семи лет, пока не раздался грозный звонок — началось кровотечение.

Состояние, в котором находился Ш., было критическим. Гемоглобин спустился до самых низких показателей. Больному кровь переливалась и капельно, и струйно, а улучшения не наступало. И лишь после прямого переливания, повторенного несколько раз, кровотечение остановилось... Медленно приходило выздоровление. Но главное, надолго ли? До очередного обострения?.. И как только анализ крови показал приближение к норме, мы провели самое тщательное обследование, чтобы установить диагноз, уточнить: что же вызвало кровотечение?

При рентгеновском просвечивании, когда больному был дан глоток бария, диагноз уже не вызывал сомнений: крупные, варикозно расширенные вены пищевода свидетельствовали о застое в системе воротной вены. Портальная гипертензия!

Однако чтобы решить вопрос об операции, одного этого диагноза недостаточно. Необходимо еще знать, в каком месте препятствие: в самой печени или в одном из крупных сосудов воротной системы? Без того на операцию не возьмешь. А чтобы уточнить это, надо ввести контрастное вещество прямо в сосуды брюшной полости! Но как?! Вскрывать брюшную полость?! Лишь в отдельных, самых крайних случаях хирург вынужден идти на такое. Если бы обойтись без ножа! И долго ломали голову — как. Наконец, сошлись во мнениях: вводить в селезенку — это все равно, что в вену воротной системы! Остается лишь освоить методику пункции селезенки и введения туда контрастного вещества. Всего лишь!.. А ушли на это недели.

В итоге же, на овладение всеми приемами исследования, на обработку техники операции, на эксперименты и на тренировку, понадобилось целых восемь месяцев!

После всех уточнений диагноз больного III. был такой: Цирроз печени алкогольного происхождения. Застой крови в системе воротной вены.

За эти восемь месяцев кровотечения у больного повторялись четыре раза, причем с такой силой, что для восстановления переливали ему кровь сорок семь раз, влив в него в общей сложности двадцать два литра! После последнего кровотечения прошли два месяца. Был июнь. Ш. чувствовал себя хорошо. Мы решили выписать его на все лето, сознавая, что еще не готовы к операции. Но когда заговорили о выписке, он вдруг взмолился:

— Очень прошу, Федор Григорьевич, оставьте меня тут. Тошно иногда от палатных стен, но покидать их страшно. Если выпишете, умру. Я уже снова угадываю в себе прежние ощущения, те же, что возникали каждый раз перед кровотечением. Не откладывайте, Федор Григорьевич, операцию. Погибну же без нее!

К этому времени я в деталях отработал весь ход операции в анатомическом зале. Потренировались на собаках. У себя дома я наложил анастомозов на перчатках более четырехсот раз... Но все казалось мало, еще мало! Планировал поработать над техникой операции все летние месяцы... Но больной в предчувствии очередного приступа. И он, конечно, прав: или надо ему делать операцию теперь, или она уже ему никогда больше не понадобится...

Собрали еще раз консилиум, чтобы обсудить ситуацию.

Антонина Владимировна Афанасьева, знающая хорошо, какие последствия может иметь такая операция, настаивала на том, чтобы отложить ее до осени:

— Время сейчас не подходящее! Скоро все врачи разъедутся в отпуска... Останется одна молодежь. И сейчас уже дежурить некому, не знаешь, кого ответственным назначить... А тут возле Ш. нужно будет целую бригаду дни и ночи держать!

— Медлить с операцией нельзя, нового приступа он не выдержит, — горячо возражала Татьяна Оскаровна Корякина. Она по моему поручению специально занималась такими больными, много экспериментировала. Взявшись за изучение этого раздела хирургии, впоследствии добилась завидного мастерства в проведении подобных операций. Вначале делала их под моим руководством, позднее стала успешно оперировать самостоятельно...

Высказались и другие. Мнения были самые противоречивые. Ждали, что скажу я.

— У больного признаки приближающегося кровотечения, выхода у нас нет. С завтрашнего дня готовим к операции!

Но сам я даже не мог представить, что ожидает нас впереди...

Отдельные сообщения по этому вопросу в американских журналах не давали никакого представления о методике. А об опасностях и возможных осложнениях во время такой операции почти ничего не говорилось. Однако между строк проскальзывало, что их немало. Да и не зря наши хирурги не берутся за эту операцию! Ведь среди них немало таких, которые обладают выдающимися техническими данными, работают в отлично оборудованных клиниках. Видимо, в операции заключены еще почти непреодолимые трудности... Но их по-настоящему нельзя понять, не столкнувшись с ними вплотную, в процессе операции. Что-то можно предвидеть, что-то до поры до времени скрыто...

Ясно, что трудности начинаются в самом начале операции. Воротная и полая вены расположены приблизительно по средней линии живота, в самом верхнем отделе его, под печенью. Со стороны брюшной стенки к ним не подойдешь... Тоже требуется подумать!

И в назначенный день и час, внутренне волнуясь, я вошел в операционную, где решалась судьба Ш.

Чтобы обеспечить себе доступ к воротной и полой венам, вскрыл плевральную полость по десятому межреберью. Затем пересек диафрагму и подошел к печени, которую, насколько можно было, поднял вверх, и только тогда достиг пучка сосудов, в которых, тесно примыкая, спаянные друг с другом, расположились воротная вена, общий желчный проток и печеночная артерия. Тут — не ошибись! Случайное ранение печеночной артерии неизбежно приведет к омертвению печени и, как правило, к гибели больного. Повреждение желчного протока вызовет истечение желчи, а это — желчный перитонит и, как правило, тоже смерть. Воротная вена, напряженная до предела, лежит где-то под ними... Не повредив ни ее, ни соседей, надо освободить эту вену и от них и ото всех спаек да еще подтянуть к себе — для длительной опасной манипуляции на ней!

Однако приблизиться к воротной вене — задача не из легких. Брюшная полость вся в спайках. Припаян сальник, закрывающий подход к печени. Припаяна сама печень к диафрагме и к передней брюшной стенке. Вокруг — целая сеть мелких спаек. Все они пронизаны сосудами, под большим давлением наполненными кровью... Если только порвется даже самый маленький сосуд, начнется сильное кровотечение. А попробуй их не поранить, когда они окружают все как паутиной, нет из-за них никакого доступа к месту операции, пока не захватишь каждый зажимами, не пересечешь и не перевяжешь. Адова работенка! Стенки сосуда хрупкие: чуть подтянул его, он уже, смотришь, оторвался. И вот мучаешься, чтобы как-нибудь остановить кровотечение... Раз, другой, третий... Да будет ли когда-нибудь конец этому?! И семь потов сошло, пока приблизились к связке, где заложена воротная вена. Но как ее найти, чтобы не поранить капризное окружение?

Обнажаем крупный сосуд или не сосуд?.. Она — вена? Однако что-то не очень напряжена. Как узнать?.. Ничего другого не остается, пунктирую самой тонкой иглой... Прокол — и получаю желчь! Хорошо, что мы этот «сосуд» не сшили с полой веной!

Но где же воротная вена? По всем признакам должна быть здесь. Где же? Отодвигаем желчный проток резко влево, и под ним, тесно к нему прилегая и интимно с ним спаянная, лежит она — толстая, переполненная кровью... Я физически, всем телом, ощутил — чуть ли не с содроганием! — как она напряжена, к ней страшно прикоснуться! А ее ведь следует отделять от спаек, затем подтягивать вправо, для того чтобы вывести из-под желчного протока. И к тому ж надо будет наложить пристеночный зажим! А для этого потребуется полностью освободить даже концы ее, которые так прочно замурованы — один в ткани печени, другой в поджелудочной железе...

Мы все напряжены до предела. Затаили дыхание. Тишина такая, что на уши давит. Работаем в молчании. Лишь инструменты изредка позвякивают. Из мелких ветвей вены сочится кровь. Терпеливо останавливаем ее. Само время как бы спрессовалось и стало недвижным...

Наконец под воротную вену подведены тесемки, которые удерживают ее от выскальзывания в глубину. Предстоит еще один крупный этап в подготовке к самому сложному моменту: нужно отыскать, освободить от спаек и подвести к воротной вене мощный сосуд, расположенный где-то рядом, но в забрюшинном пространстве. Для этого следует рассечь задний листок брюшины, а он весь пронизан сосудами. Снова борьба с кровотечением... Осторожно обнажаю переднюю стенку полой вены, затем ее боковую поверхность... правую, левую... Теперь тупо, кривым зажимом, освободил заднюю поверхность вены и, пользуясь зажимом, подвел под нее одну тесемку... вторую. Потянул за них, чтобы приблизить ее к воротной вене... И вдруг все операционное поле залила темная кровь! Моментально перестаю натягивать тесемки, прикладываю салфетки, чтобы остановить кровотечение, жду... Пять, десять минут... Снимаю салфетки. Кровотечение, слава богу, незначительное. Стараюсь определить причину и вижу, что при подтягивании я, что называется, с основанием оторвал довольно крупную ветвь, впадающую в полу вену. Зажим положить не на что! Прошу у операционной сестры Полины атравматическую иглу и стараюсь бережно наложить пристеночный шов... Это в глубине, а потому очень сложно. Но необходимо. Без этого продолжать операцию нельзя... Затрачено лишнее дорогое время. Когда же справились с кровотечением, сделали главное: подвели полую вену к воротной... Натяжение обеих вен значительное. Удержат ли их наши швы в таком положении? Не оторвутся ли?.. Операция в чудовищном напряжении нервов и сил продолжается уже около двух часов.

Смотрю на своих ассистентов... Антонина Владимировна, Татьяна Оскаровна и Инна Евгеньевна Депп. Все в нашем дело испытанные бойцы. Но и они уже устали от этой постоянной игры со смертью! А самое трудное еще впереди... Как хорошо, когда у тебя надежные помощники, понимающие твои устремления, готовые жертвенно работать ради того, чтобы завтра другие люди были бы ограждены, защищены от подобной опасности! Ведь эти операции своей основной тяжестью ложатся на них, моих помощников. А они порой сами уговаривают меня, чтобы я брался за них. Почему?! Я часто задумывался над этим. И твердо знаю главное: конечно же, в первую очередь всеми их действиями руководит любовь к больному человеку, сострадание к нему. То, без чего не мыслю своей работы сам. А во-вторых, каждый из них врач, так сказать, божьей милостью, с природным дарованием, а отсюда эту неутомимость, стремление в своей профессии идти вперед, не успокаиваться на достигнутом... Сколько им, помимо всего прочего, достается из-за моего неуемного характера, а от них — ни упрека, ни жалобы, ни просьбы об отдыхе.

И где бы ни наблюдал я работу хирургов, будь то крупная клиника или сельская больница с одним-единственным хирургом, находящимся на постоянном дежурстве, меня всегда дивило и трогало это беззаветное служение больному человеку, опирающееся на преданность своей специальности. Когда бы ни пришел в хирургическое отделение, ты обязательно найдешь там не только дежурных врачей, но и тех, кто, отстояв вахту, никак не может покинуть своего больного, потому что ему вдруг стало хуже. Хирург никогда не уйдет от его постели, пока не убедится, что опасность миновала...

Вот и эти мои, трое ассистентов... У них вчера был свой, установленный графиком, операционный день. После проведенных операций они задержались возле подопечных допоздна. А утром пришли в клинику рано в тревоге за прооперированных вчера больных и чтобы все приготовить вот к этой, небывалой для всех нас операции.

И сегодня, если все пройдет благополучно, вернутся домой к ночи. Уже видно, что больной, если он вообще перенесет операцию, будет настолько тяжел, что от него не отойдешь! А завтра у каждой из них — новые больные, новые операции, которые потребуют опять крайнего напряжения сил. Не знаю, как они выкраивают время, чтобы сбегать домой, чтобы тихо, спокойно, по-домашнему посидеть за обеденным столом. Ведь у каждой, естественно, семья с ее требовательными запросами, хлопотами, тысячью не кончающихся мелких, но обязательных дел.

Вот почему на страницах этой книги я не раз уже подчеркивал, что профессия хирурга предполагает в самом своем содержании героику. И эти героические дела он совершает не в какой-то звездный момент своей жизни, а повседневно. Никто из людей не творит героические поступки каждый день. Никто, кроме хирургов!

  КОРОТКИЙ ПЕРЕРЫВ В ОПЕРАЦИИ... Выпили принесенный крепкий чай и как будто немного отдохнули... А затем — самое ответственное: наложение соустья между сосудами. Все, что было до сих пор, — это только подготовка... Мысленно говорю себе: «Час пробил!»

За тесемки подтягивая воротную вену, накладываю пристеночный мягкий зажим так, чтобы часть стенки была отжата. Мягкие зажимы в то время не были еще сделаны специально для сосудистой стенки, сами приспосабливали их для такой цели и, чтобы они не соскальзывали, обматывали тонким слоем ваты... Второй пристеночный зажим положили на полую вену. Начинаем приближать их друг к другу. Натяжение большое! Нитки могут расползтись или порвут всю стенку сосуда. Пожалуй, следует фиксировать их так, чтобы во все время работы они, плотно прижатые друг к другу, были неподвижны. Руками тут не удержишь, и при малейшем смещении наш анастомоз разлетится. Поэтому концы зажимов скрепляем прочным резиновым кольцом, а бранши связываем толстыми нитками... Теперь, надеемся, наша система крепления выдержит, можно накладывать анастомоз.

Иссекаю небольшой участок стенки того и другого сосуда с расчетом, чтобы соустье было около двух сантиметров в диаметре. Сконцентрировав внимание до предела, начинаю накладывать сосудистый шов, тот самый, над которым трудился при долгих домашних тренировках. Они не прошли даром: шов идет гладко! Стежки ложатся в точном расстоянии друг от друга так, что внутренняя поверхность сосуда выворачивается. Однако, наложив шов на заднюю стенку, я заметил, что отжатая часть сосуда уменьшается. Она постепенно выскальзывает из мягкого зажима и, того и гляди, выскользнет совсем! Одна мысль об этом приводит в трепет. Ведь если отщепы придется снимать и перекладывать вновь, то наложенный край наверняка оторвется, а в сосудах образуется такой величины отверстие, что его зажимом не прикроешь. Начнемся мощное кровотечение из двух огромных сосудов... Опять оно, теперь уже совсем близкое дыхание смерти!

Об этом, конечно, долго рассказывается, но в те мгновенья все решалось в секунды. Я видел: пока стенка не выскользнула, необходимо быстрей быстрого наложить второй ряд швов...

— Придавите зажим как можно сильнее, — говорю Антонине Владимировне, — и не отпускайте! Продержите хоть несколько минут! А вы, Татьяна Оскаровна, внимательно следите за мною, чтоб нитки не запутались...

Вот где сказалась тренировка на скорость! Буквально в две-три минуты я закончил наложение непрерывного шва на переднюю стенку сосудов... И несмотря на то, что очень торопился, а Антонина Владимировна сжимала бранши до боли в суставах пальцев, стенка сосуда выскользнула из зажима — и последние стежки пришлось накладывать у самых бранш. Но все же шов был закончен! Наложив еще по два узловатых шва по краям, чтобы удержать анастомоз, я снял оба зажима... Началось обильное кровотечение... Мягко прижав к месту анастомоза марлевую салфетку, я упорно держал ее, хотя она моментально пропиталась кровью, и кровь текла уже через край раны... Было ясно, что шов негерметичен. Но надо как можно дольше держать салфетку, чтобы остановить кровотечение! А когда минут через пять приподнял ее, анастомоз еще обильно кровоточил... Неужели все придется перекладывать?! Больной не выдержит столь продолжительной операции, которая тянется и так более трех часов!

Держу салфетку еще пять минут. Снимаю. Кровотечение меньше, но в одном месте, где мы накладывали швы уже вплотную у бранша, имеется небольшое отверстие. Вот в чем дело! Прижимаю его пальцем... В остальных местах анастомоз герметичен. Беру атравматичную иглу и осторожно, под пальцем прошиваю обе стенки матрасным швом. Затягиваю. Кровотечения нет...

Перед нами миниатюрный сосудистый шов, который во всем надежен. Это видно по тому, что все сосуды брюшной полости на наших глазах спались. А селезенка, которая была огромной величины, и ее край заходил за среднюю линию и выступал в рану, исчезла из поля зрения. Я засунул руку и нащупал ее в левом подреберье. Она сократилась почти до нормы. Значит, анастомоз свою роль выполняет превосходно. Давление в сосудах брюшной полости снизилось до нормы. Кровотечения больше не должно быть!

Правда, не должно быть — это еще не значит, что его не будет! А вдруг соустье закроется тромбом?! Как нам предупредить это возможное осложнение? Давать противосвертывающее лекарство? Но тогда может возникнуть кровотечение. Не давать лекарства — случайный тромб может свести на нет всю нашу работу! Некому подсказать, некому посоветовать. Эта операция долгое время будет не только первой, но и единственной в нашей стране.

Опять как былинный витязь на распутье...

Неясно нам и многое другое. Как вести больного в послеоперационном периоде? Какое лекарство давать? Как поведет себя печень?

На операции я видел, что печень резко изменена, склерозирована, функция ее, наверно, предельно снижена. Как бы не развилась печеночная недостаточность?! Что надо делать, чтобы печень справилась с этой травмой? И наши опасения оказались не напрасными. На другой же день больной стал заговариваться, а затем впал в бессознательное состояние... Наступила печеночная кома... Две недели был он без сознания. Мы, признаться, никакой надежды на его выздоровление уже не питали. Однако делали все для его спасения с упорством несдающихся. И Ш. не только пришел в сознание, но начал быстро поправляться. Через два месяца мы выписали его в хорошем состоянии. Он ежегодно являлся к нам на проверку. Чувствовал себя удовлетворительно, кровотечение больше не повторялось.

В последний раз мы осмотрели Ш. через пять лет после операции. Он ни на что не жаловался. Однако через два года узнали, что у него, после того как он выпил водки, случился приступ печеночной комы, приведший к смерти.

Как часто бывает такое, когда ничем не оправданное легкомыслие или вредные привычки уничтожают то, чего с величайшим трудом добились мы, чтобы человек жил, творил на земле доброе, полезное, радовался этой жизни!..

Занимаясь проблемой циррозов печени, а также постоянно встречаясь с тяжелыми травмами по «скорой помощи», мы убеждались, что вред, приносимый пьянством народу и государству в целом, колоссален. Было бы неправильно считать, что эта пагубная привычка касается лишь самого пьющего человека. Пьет, мол, сам себе хуже делает! Нет, пьянство, как сильнейший бациллоноситель, тянет свои щупальца к нашей юной смене. Из-за него происходят трагедии в семье, на производстве... Это — социальное зло, с которым жестко и последовательно должны бороться общественные организации, каждый из нас.

Дарвин, учитывая все тяжкие последствия и особенно принимая во внимание его губительное действие на потомство, вынужден был громко заявить, что «привычка к алкоголю является большим злом для человечества, чем война, голод и чума, вместе взятые». Он и его последователи в своих трудах высмеивали экономистов, которые были видеть в продуктах спиртового производства источник народного благосостояния. Он писал:

«Сколько затрачивается энергии, земли и сил на добывание этого губительного продукта, не дающего никакого питания, не представляющего пользы, если не считать аптекарского и промышленного применения, но имеющего главной своей целью телесную и духовную порчу человеческого организма. Было бы смешно, если бы не было так грустно, следить за сосредоточенностью, с какой чиновники высшего ранга определяют доходы со спирта. Бюджет государства, как это ни необъяснимо со стороны, регулируется при содействии отравления народа алкоголем. Фактически соки и здоровье народа повергаются на алтарь Молоха, который взамен полученного разрешения питаться мозгами масс, охотно предоставляет в распоряжение казны легко доставшиеся средства. Такой вид политической экономии заслуживает лишь названия «лжи и надувательства»...»

Известно, что Владимир Ильич Ленин призывал к беспощадному пресечению всех проявлений пьянства, учитывая, что оно несовместимо со светлыми идеалами революции и прогрессом, теми высокими задачами, которые стоят перед рабочим классом, перед трудящимися всей нашей страны. Ему принадлежат слова: «Я думаю, что в отличие от капиталистических стран, которые пускают в ход такие вещи, как водку и прочий дурман, мы этого не допустим, потому что, как бы они ни были выгодны для торговли, но они поведут нас назад к капитализму, а не вперед к коммунизму» [Ленин В.И. Полн. собр. соч., т. 43, с. 326].

А в новой Программе РКП (большевиков), принятой на VIII съезде партии в 1919 году, задача борьбы с алкоголизмом была поставлена наравне с борьбой против таких социальных болезней, как туберкулез и венерические заболевания. В те годы была проведена огромная профилактическая работа, направленная против алкоголизма. Но успокаиваться на достигнутом рано!

И прежде всего, не должны успокаиваться врачи, которые видят на каждом шагу тяжелые последствия пьянства, и, если уж не ведут противоалкогольной пропаганды, то хотя бы косвенно не оказывают разлагающего действия своим примером и своими неосторожными высказываниями.

В книге одного известного и талантливого хирурга без конца упоминается, что он перед операцией и после нее то пьет коньяк, то закуривает папиросу... Не боясь ошибиться, скажу, что немногие из молодых врачей будут такими талантливыми и работоспособными, как этот хирург, но легко могут перенять то, что он пишет насчет курения и выпивки... В этом случае, как и в других, хирургу всегда надо помнить об ответственности своих слов и личного примера!

Как-то во время одной из поездок я был приглашен в гости к видному пятигорскому хирургу. Среди других находился там наш молодой московский коллега. Сев за стол, он развязно стал похваляться своими способностями «не косеть» и начал пить водку чуть ли не стаканами. С удивлением посмотрев на него, я спросил:

— Послушайте, зачем вы так много пьете?

— А что тут такого? — вызывающе ответил молодой хирург. — Федоров тоже много пил! Не знаете этого?

— Знаю, — ответил я. — Только Федоров начал пить, когда он уже был Федоровым! А вы, простите, пока никто, а пьете, как Федоров. Кроме того, известно ли вам, что Федоров, начав злоупотреблять спиртным, умер в состоянии, близком к деградации, когда даже не узнавал своего лечащего врача. А ему было всего шестьдесят семь лет. Академик Павлов же умер в восемьдесят шесть от пневмонии. До самой смерти не утратил он ясный ум и прекрасную память. Он не пил! То же можно сказать и о многих наших крупных хирургах...

Молодой врач усмехнулся и продолжал пить... Как я с грустью узнал позже, хороший хирург из него так и не получился, хотя работал он в такой клинике, где не стать хирургом было просто грешно...

 

НАШИ ПЕРВЫЕ ОПЕРАЦИИ наложения сосудистого соустья (эту операцию называют «порто-кавальный анастомоз» — от латинского названия двух вен: воротная — «порта» и полая — «кава») произвели сильное впечатление на медицинскую общественность страны. Демонстрации больных на заседаниях научных обществ и статьи, рассказывающие о методике этой операции, встречались с большим интересом. И, конечно, после известия об успешных операциях при таком тяжелейшем заболевании в нашу клинику хлынул огромный поток больных людей. Они прибывали из ближайших районов, с Дальнего Востока и Севера, ища спасения от нависшей над ними смертельной угрозы...

Многие хирурги страны, воодушевленные нашим примером, начали овладевать методикой операции. К нам приезжали за опытом из других городов. А однажды мне позвонили из министерства и сказали, что через два дня нужно встречать крупного хирурга из Индии. Он хочет своими глазами увидеть операцию порто-кавального анастомоза. И поскольку в то время подобных больных у нас было много, такие операции мы уже делали часто, нам не составило труда назначить новую операцию.

Индийский хирург был с длинной седой бородой, в его словах и коротких суждениях чувствовались немалый опыт и большая культура. Он сносно говорил по-русски, и я был приятно поражен, увидев в его руках мою книгу «Резекция легких». Он пояснил мне, что русские книги читает без словаря и, кроме операции порто-кавального анастомоза, с удовольствием посмотрел бы и операцию на легких, если ее любезно согласится показать «в своем исполнении» автор понравившейся ему монографии... Просьба сопровождалась почтительными наклонами головы, приложением руки к сердцу. Я, естественно, мог ответить лишь согласием!

Первой операцией седобородый хирург из Кашмира остался очень доволен, сказав: «У нас в Индии это называют «золотой шов»!» После второй — на легком — попросил сделать на книге «Резекция легких» памятную надпись, которая удостоверила бы, что он в такой-то день и год присутствовал на операции «русского мастера» и видел его «поразительное искусство»...

Тогда я еще не знал, что придется и мне побывать на земле древней Индии.

А пока, несмотря на хорошие результаты при такого рода операциях, мы не могли еще считать эту проблему целиком решенной. Тем более что из разных клиник приходили сообщения: хирурги, начавшие, как и мы, лечение циррозов печени, встречаются с большими техническими трудностями. Смертность при этих операциях оказалась очень высокой, и большинство хирургов тут же отказались от их дальнейшего проведения... Лишь несколько энтузиастов продолжали следовать нашему примеру. Мы же, вплотную занятые такими проблемами, как хирургия легких и сердца, сами хотели бы отказаться от этих операций, ибо они требовали громадной затраты сил и времени, по существу отвлекали нас от того, что мы считали в своей работе главным направлением. Однако больные, несмотря на отказы, продолжали к нам поступать, и мы вынуждены были лечить их.

Нас ободряло, что, несмотря на все трудности, которые мы испытывали, операции анастомоза приносят большинству больных явное облегчение. Люди, годами истекавшие кровью, забывали, что это такое. У нас среди многих других был, например, больной, у которого кровотечение за десять лет повторялось четырнадцать раз. Перед тем как поступить в клинику, он уже не вставал с постели. И операция поставила его на ноги... Свой многолетний опыт в изучении этой проблемы мы с Т. О. Корякиной обобщили в совместной книге под названием «Хирургическое лечение портальной гипертензии». Она была первой монографией в Советском Союзе, посвященной хирургическому лечению этого заболевания.

Вполне понятно, жизнь на кафедре протекала разнообразно и многосторонне, и как бы много времени ни отнимали у нас операции и разработка той или иной проблемы, мы не забывали вести учебно-воспитательную работу среди сотрудников и студентов. И скажу, что мне всегда хотелось показать пример того, каким должен быть истинный хирург. Поэтому во время операции, какой бы тяжелой она ни была, у нас всегда поддерживались полная тишина и спокойствие. Сам проявляя образец выдержки, я требовал того же от помощников: чтобы хирург не кричал на ассистентов и сестер, не ругался, а если была нужда в замечании, делал бы его в вежливой форме. Это, конечно, избавляло операционную бригаду от излишней напряженности. Замечал, что собственное умение быть выдержанным не раз выручало меня в трудные минуты жизни.

Приходилось наблюдать, как при кровотечении, угрожающем жизни больного, хирург нередко теряется, начинает спешить; пытается захватить кровоточащий сосуд, а тот не поддается... В спешке и волнении повреждает соседний сосуд, кровотечение еще сильнее! Ассистенты в панике, суетятся, бестолково стремятся помочь хирургу, и вместо пользы от их действий неразбериха еще больше. Ясно, что в такой обстановке с кровотечением справиться не только трудно, но почти невозможно. Именно в этот момент необходимо сохранять полное спокойствие и выдержку.

Помню свою показательную операцию в Тарту, когда по просьбе тамошних хирургов я оперировал шестилетнего ребенка с опухолью переднего средостения, которая была интимно припаяна к верхней полой вене. В одном месте ассистент, с которым мне до этого не приходилось вместе работать, подтянул к себе опухоль больше, чем это требовалось, а я не обратил внимания. И при ее отсечении ножницы прошли на какой-то миллиметр ниже дозволенного уровня, стенка верхней полой вены была поранена. Сразу же началось обильное кровотечение. Мои ассистенты лихорадочно бросились останавливать его, я же пальцем прижал кровоточащее место, спокойно сел на стул и отвел от раны их руки... Когда они, после некоторого удивления, успокоились, я освободил все окружающие ткани от салфеток, сгустков крови, раскрыл рану и взял в свободную руку наиболее удобный для захвата стенки сосуда инструмент. Все это сделал, не отпуская пальца. Затем, заняв наиболее удобное для себя положение, быстро оторвал палец и в тот же миг наложил на кровоточащее место зажим. А остальное было делом техники: завязал лигатуру и снял зажим. Кровотечение остановилось, и дальше операция уже шла без осложнений, окончилась как нельзя лучше.

Между тем, растеряйся хирург даже на какой-то миг, справиться с кровотечением было бы невероятно трудно или вовсе невозможно. Ведь подверглась непредвиденному ранению крупная вена в двух-трех сантиметрах от сердца. Стенка тонкая, при неправильном захвате она может легко разорваться. Пережимать ее, чтобы кровь не заливала операционное поле, слишком опасно. В нее же собирается кровь из мозга, и пережми ее даже на две-три минуты, венозное давление в мозгу увеличится в два-три раза. А это приведет к точечным кровоизлияниям в мозг. Так что поторопись хирург, не рассчитай своих действий, беды не миновать бы.

Когда мы вышли из операционной, нас встретили измученные неизвестностью родители. Первый вопрос: «Как наш мальчик?!» Мы ответили, что оснований для беспокойства нет, все прошло благополучно... А сам тут же невольно представил, что было бы, не сумей я справиться с кровотечением! Как бы мы сейчас смотрели в глаза отца и матери, потерявших сына из-за случайности в ходе операции — ошибки в расчете на один миллиметр! Этого так трудно избежать…

Врачи, ассистировавшие мне и наблюдавшие за операцией, после говорили комплименты по поводу моей выдержки и полного спокойствия. Но второго, я уже раньше объяснял, не может быть. И на этот раз, приняв ванну и ложась в постель, я невольно отметил легкий тремор рук, говоривший о волнении, которое не прошло за много часов и которое никто из присутствующих не заметил.

Помню и другое... Как-то прибегает ко мне в кабинет врач и просит срочно подняться в операционную. Я тут же иду туда... У операционного стола стоят бледные и испуганные две наших очень опытных женщины-хирурга, делающие самостоятельно все виды операций. «В чем дело?» — спрашиваю. «Сильное кровотечение, Федор Григорьевич, не удается остановить. Боимся потерять больного...»

Надев стерильные перчатки и стерильный халат, подхожу к больному, у которого раскрыта брюшная полость. В ране четыре руки лежат на целом ворохе марлевых салфеток, пропитанных кровью. «Где кровоточащее место?» Указывают. Придавив его пальцем, прошу врачей убрать руки. Сел удобнее и некоторое время так сидел, стараясь успокоить хирургов отвлеченным разговором... Убедившись, что мои коллеги несколько пришли в себя, начал одну за другой убирать салфетки. Затем взял хороший зажим и, быстро сняв последнюю салфетку, в мгновение захватил зажимом сосуд и остановил кровотечение. Наложив лигатуру и убрав руки, показал, что ничего опасного больше нет. Спросил:

— Можно ли мне уходить?

— Да, — несколько смущенно ответили обе, — дальше мы сами...

Сильное кровотечение вызвало у весьма опытных хирургов растерянность потому, что они поддались панике, оказались во власти сомнения и в какой-то мере самого обычного испуга.

Был и такой случай… Проводил показательную операцию на легких. Раковая опухоль располагалась в нижней доле и так близко примыкала к нижней легочной вене, что перевязать ее и наложить лигатуру – задача почти невыполнимая. Как ни старался, не удавалось! Надо полагать, некоторую роль тут играло еще то, что на меня в это время смотрели двенадцать пар глаз крупнейших хирургов мира. Больной, по существу, был признан неоперабельным, но мне казалось неудобным. Что зарубежным гостям ничего интересного не удастся показать в нашей клинике, поэтому и пошел на громадный риск…

В конце концов мне удалось перевязать и прошить вену, но, видимо, не очень точно, потому что когда пересек ее строго между лигатурами, одна из них соскользнула с сердечного конца сосуда, и началось кровотечение практически из самого сердца! Хуже нельзя было представить себе… Вот это отличился! Что же тут сделать - быстро и точно?! И я, вставив палец в сердце, тем самым остановив кровотечение, повернулся к гостям и сказал: «Господа, из-за технических осложнений мы на этом операцию закончим. Вы, пожалуйста, пройдите ко мне в кабинет, я минут через пятнадцать присоединюсь к вам, там продолжим дискуссию…» Они ушли. Это было, конечно, сделано затем, чтобы они не увидели смерти на операционном столе, если нам не удастся справиться с кровотечением. Мне приходилось наблюдать такое у некоторых хирургов за рубежом, и я знал, какое тягостное впечатление выносишь из операционной, как трудно потом разговаривать хирургу с хирургом – гостю с хозяином…

Но у меня палец в сердце, и только благодаря этому нет кровотечения! Как только палец уберу, кровотечение огромной мощности в несколько минут приведет больного к печальному концу. Между тем мой голос и мое поведение были настолько внешне спокойными, что никто из гостей даже не заметил, что произошла катастрофа. Они вышли из операционной с некоторым недоумением. Я же, оставшись с больным, прежде всего, присел на табурет и постарался привести себя в полное душевное равновесие. Затем незанятой рукой расширил рану, освободил все окружающее операционное поле от салфеток и инструментов, взял кривой зажим и, обойдя им свой палец, находившийся в сердце, стал накладывать зажим прямо на стенку сердца, постепенно при этом извлекая палец. Когда он был извлечен полностью, кровотечения не последовало! Осторожно прошил это место со стенкой сердца и тщательно перевязал его, после чего зажим был снят… Больной перенес операцию хорошо и выписался из клиники в удовлетворительно состоянии.

А тогда, ровно через пятнадцать минут, я был у себя в кабинете. На вопрос одной из газет: «Что случилось?» - объяснил, что произошло кровотечение из нижней легочной вены и поэтому операцию пришлось прервать. «А что сейчас с больным?» - « Кровотечение остановлено. Операция окончена. Жизнь больного вне опасности. При желании можете его посмотреть…»

Гости- все до одного – бурно реагировали на мои слова. Честно признались, что ничего особенного в ходе операции они не заметили, а по виду хирурга не поняли, что случилось опасное осложнение, поставившее под угрозу жизнь больного…

Вот такое хладнокровие, умение в доли секунды перебороть внезапную растерянность, правильно оценить ситуацию я всегда пытаюсь воспитать в своих учениках. Доктор из Бухареста Лидия Попеску призналась мне, что в сложные, почти безвыходные моменты у операционного стола она заставляла себя вспомнить, как в подобном случае вел бы себя ее учитель Углов, и это помогало ей с честью выйти из затруднительного положения.

Кстати замечу, Лидия Попеску была прислана к нам из Румынии сразу же после опубликования наших работ по вопросам лечения рака легкого, пробудивших активный интерес к этой проблеме не только в Советском Союзе, но и в странах народной демократии. И я остался доволен ученицей: человек острого ума, высокой наблюдательности, завидного логического мышления, она за три года отлично справилась с темой, хорошо защитила кандидатскую диссертацию по отдаленным результатам при лечении рака легкого. Ее данные были настолько ценны, что при переиздании книги «Рак легкого» в 1962 году я сел необходимым сослаться на них в своих суждениях и рекомендациях… Позже Лидия Попеску стала доцентом торакальной клиники Бухареста, и не так давно она обратилась ко мне с просьбой стать ее консультантом при работе над докторской диссертацией, тоже по лечению рака легкого. Разумеется, я охотно откликнулся на такую просьбу: всегда радостно в учениках видеть продолжение своих собственных дел.

Моим ученикам, защитившим у нас в СССР диссертацию, был и Войня Маринеску, ныне крупный румынский ученый, профессор, член Румынской академии наук. В своих трудах он неизменно отмечает, что высокие принципы врачебной профессии и интерес к медицинской науке были ему привиты в России, в частности на нашей кафедре.

Каждый из моих учеников, я уверен, никогда не забывает, помимо всего другого, о чувстве величайшей ответственности перед больным и перед своей совестью за установление правильного диагноза, ибо он — основная и самая первая необходимость в борьбе с любым недугом. Я всегда обращал внимание своих питомцев на то, что большинство трагедий, которые происходят у хирурга на операционном столе, связано, как и у любого врача при лечении больного, с ошибкой в диагностике.

Конечно, наша медицинская наука пока не столь совершенна, мы далеко не во всех случаях можем вылечить заболевшего человека. И добросовестный врач, если он вынужден говорить родственникам, что недуг их близкого неизлечим, помочь ему уже ничем нельзя, делает это с ощущением своей невольной вины перед больным... Но как же должен чувствовать себя врач, в особенности хирург, если он много лет отказывал человеку в операции, считая его неоперабельным, обрекая на страдания и муки, и все только потому, что не потрудился внимательно обследовать больного, не поставил ему правильного диагноза?! Особенно недопустимо решать судьбу больного по присланным с ним бумагам, всецело доверяя тем, кто направил его на консультацию. Если вдруг окажется, что предыдущий врач не разобрался в диагнозе или, что, к сожалению, бывает, просто недобросовестно обследовал больного, ты, слепо согласившись с его мнением, не посчитав нужным осмотреть больного, не только подтверждаешь эту ошибку, но и усугубляешь ее!

Иногда, ограниченный во времени, читая присланные вместе с больным документы, думаешь, что ничего уже сделать нельзя. Нужно, пожалуй, сказать, что его принимать в клинику не следует, все равно вскоре выпишем ни с чем... Но, вовремя подавив в себе эту мысль, все же просишь прежде чем сказать суровое «нет», показать больного. И очень часто вместо этого «нет» с облегченьем на душе говоришь «да»... Сколько людского горя видел я из-за того, что врачи, прочитав диагноз на бумажке, приклеивали его к больному, как ярлык. И никто уже не считал нужным его проверить! И если этот диагноз был неправильным, он нередко совершенно безосновательно лишал человека возможности излечиться, обрекал его на пожизненное страдание.

Расскажу об одной из таких больных.

...Ольга Петровна П-о из станицы Вешенской, Ростовской области, стала замечать, что у нее угрожающе растет живот, становится больше, чем у беременной. Обратилась к доктору одному, другому, те давали лекарство, но пользы не было, наоборот, от непомерно раздувшегося живота уже и дышать ей стало трудно.

Тогда Ольга Петровна поехала в областной центр, где её положили в больницу. Тут заведующая терапевтическим отделением, не проведя никакого обследования, а поставив диагноз только по внешнему виду, недовольно сказала:

— Зачем положили к нам больную с таким асцитом? У нее ж атрофический цирроз печени. Здесь лечение невозможно!

— Кровотечения у больной не было ни разу, — неуверенно возразил молодой ординатор, расспрашивавший до этого Ольгу Петровну.

— Цирроз печени может проявиться кровотечением или асцитом. У нее явно чисто асцитическая форма. Раз уж посвоевольничали, положили, надо будет выпустить жидкость из живота и больную выписать!

— Может быть, направить в центр на операцию? — опять попытался робко подсказать ординатор.

— Разве таких больных оперируют? У нее же огромный, чудовищный асцит. Неужели это не убеждает вас в том, что печень совсем пришла в негодность? — заведующая говорила укоризненно. — При такой печени вы надеетесь на возможность операции?! Это у вас, конечно, от недостатка опыта... В общем, переведите больную в хирургическое отделение, пусть там сделают ей прокол и завтра же выпишут. Можно дать справку, что операции не подлежит...

Прокол делал хирург Андрей Иванович при хорошем обезболивании. Из живота выпустили большее количество жидкости, и Ольга Петровна через день была действительно выписана. Диагноз же и здесь не уточнили, в справке был оставлен тот, что поставила заведующая терапевтическим отделением... С того времени, в какое бы лечебное учреждение Ольга Петровна ни обращалась, врачи, взглянув па ее документы, сразу же находили, что больной ничем помочь нельзя.

А жидкость постепенно снова накапливалась, и вскоре живот достиг прежних размеров. Для Ольги Петровны наступили невыносимые дни... И хоть мучительно теперь переносилась ею дорога, нужда заставляла опять и опять выезжать в Ростов. Ляжет там на два-три дня в больницу, освободят ей живот от жидкости, и снова домой. Делал проколы тот же врач: тщательно обезболивал, и она их легко переносила. Но лечения никакого ей не назначали, и Ольга Петровна уже стала свыкаться с мыслью, что так отныне будет до конца дней, ничем, кроме проколов, помочь ее болезни невозможно.

Однажды, в очередной приезд в областную больницу, доктора Андрея Ивановича, что каждый раз приветливо принимал ее и откачивал жидкость, не оказалось на месте. Вместо него был другой врач, молодой, самоуверенный, с таким выражением на сытом лице, словно каждое его слово и каждый жест — это щедрая не по заслугам милость для окружающих.

— Зачем таких больных кладут в хирургическое отделение? — сердито спросил он, ни к кому не обращаясь.

— Эта больная поступает к нам часто. Ее вел Андрей Иванович. Он обычно выпустит жидкость, и она уезжает с облегченьем, — разъяснила старшая сестра.

— Зря только койку занимает, — проворчал врач. — Распорядитесь, чтобы приготовили троакар для прокола. Да поскорее! Я спешу.

Ольга Петровна, слышавшая разговор, внутренне напряглась. От этого сердитого человека не жди сочувствия!

И на самом деле врач, не проведя обезболивания, стал протыкать ее живот толстым, как большой гвоздь, инструментом. Ольге Петровне было так больно, что она в какой-то миг невольно вскрикнула и резко отодвинулась от врача, оттолкнув его руку.

— Что вы делаете! — закричал он. — Сидите смирно. Иначе я могу проткнуть вам кишку!

— Очень больно, доктор! В те разы ничего, а сейчас не могу... Вы ж совсем не заморозили то место, протыкаете живое тело...

— Не вам меня учить, — обрезал врач. — Я знаю, что и как надо делать. И вы обязаны терпеть. А не хотите, можете домой отправляться!

И он с прежней силой стал протыкать живот. Боль была нестерпимой, и как ни крепилась Ольга Петровна, все же невольно отстранялась от врача... У того ничего не получалось. Он злился, с еще большей настойчивостью старался получить жидкость. Измучился сам и совершенно измучил больную, которая была вся в слезах и тихо стонала. (Позже Ольга Петровна сама расскажет нам в клинике про это!)

— Вы что же, делаете прокол без обезболивания? — спросил врача заведующий хирургическим отделением, случайно вошедший в палату во время процедуры. И хотя говорил он тихо, отведя своего коллегу в сторонку, она слышала их разговор.

— Это же простой укол, — оправдывался врач, — просто капризная больная!

— А лично вам делали когда-нибудь подобный укол?

— При чем здесь мне...

— При том, что если вам, да-да, лично вам, кто-нибудь вставит такую штуку в живот без обезболивания, всю жизнь, уверяю, будете помнить, каково это! А не поленились бы, ввели пять кубиков новокаина, больная сидела б спокойно, и вы давно уже были бы свободны...

Через некоторое время заведующий отделением сам тонкой иглой сделал обезболивание и свободно ввел троакар так, что больная почти не почувствовала... Но манипуляции молодого врача уже сделали свое дело... В животе у Ольги Петровны начались сильные боли, из-за чего пришлось пролежать в больнице около месяца. Подозревали повреждение кишечника. Сильно волновались за нее заведующий хирургическим отделением и вернувшийся из отпуска Андрей Иванович. Постепенно боли прекратились, но страх перед уколом остался. А через несколько месяцев живот вырос больше прежнего. Нужно было снова ехать в ростовскую больницу, но лишь подумает Ольга Петровна об уколе, о том, что, может быть, снова попадется ей тот доктор, как сразу появляется жгучая боязнь, отнимает силы и желание ехать. Ведь и так всякий интерес к жизни стал гаснуть. Была она высокого роста и широка в плечах, и тем не менее живот раздулся до таких пределов, что как бы занимал основное место в ней, вернее сказать, все остальное казалось подчиненным ему. Ребра от постоянного давления жидкости раздвинулись широко в сторону, живот возвышался горой. Растянув до предела брюшную стенку, он вниз опускался почти до колен. Ольга Петровна с трудом могла сесть, потому что сразу усиливалась одышка. Ограничивала себя в питье, еде, не могла ничем заниматься — существовала как придаток к своему гигантскому животу... И так длилось целых тринадцать лет.

Однажды в станицу приехала погостить женщина из соседнего района, которая сказала, что у нее также был асцит, но ей сделали операцию, она поправилась, и теперь нет ни живота, ни болей. И назвала адрес нашей клиники. Впервые ожила надежда в Ольге Петровне: она немедленно поехала в областную больницу, стала просить там направление в Ленинград. Заведующая терапевтическим отделением отказала наотрез.

— При вашей болезни операция невозможна, — сказала она, — И не настаивайте: мы не можем послать вас!

— Но я мучаюсь столько лет! И вы ничем не можете помочь. А там, говорят, помогают таким, как я...

— Вы верьте тому, что я говорю!.. Дам вам направление, получишь замечание. А зачем мне это нужно! И хватит, разговор будем считать законченным...

Сколько Ольга Петровна ни упрашивала, как ни молила, заведующая была непреклонна.

И Ольга Петровна решилась отправиться в тяжелое для нее путешествие на свой страх и риск без направления, рассудив, что если и в Ленинграде откажут в операции или лечении, тому, выходит, быть. А вдруг повезет: за что ей такие муки-то?! Даже в вагоне весь долгий путь она вынуждена была провести сидя: если пыталась прилечь, не хватало дыхания... Добравшись до никогда не виданного ею города на Неве, попросила постового милиционера объяснить, как найти нужную клинику, а когда тот посоветовал вначале устроиться в какой-нибудь гостинице, ответила ему: «Мне уж теперь, милок, ничего другого не осталось, как в этой самой больнице у входа поперек лечь, не перешагнут, пожалуй, заметят, возьмут... Мне лучше, чем больница, гостиницы нет!»

Про это тоже Ольга Петровна расскажет мне после, и про все другое, что было с ней дальше, до первой нашей встречи.

В клинике ей сказали, что профессор будет консультировать через три дня, тогда и приходите... А у нее уже не было сил ни отвечать, ни спорить, ни что-то доказывать, сидела на стуле и тяжело дышала. Час, другой... Пока не обратила на нее внимание наша перевязочная сестра Анна Александровна. Разыскала меня, сказала, что в вестибюле сидит больная с таким невиданным животом, что вряд ли ее можно оперировать, но хоть утешить нужно, «Глаза у нее, Федор Григорьевич, такие, как с иконы снятые, одна мука в них. Взгляните, пожалуйста!..»

Когда больную привели ко мне в кабинет, я поразился: подобного живота я не видывал! Достаточно, наверно, сказать, что при операции, после уже сделанного прокола, у нее откачали еще более пяти ведер жидкости! И все тринадцать лет она носила в себе и на себе такую тяжесть... Врачи читали в справке диагноз цирроза печени и, естественно, находили, что операция тут невозможна, и никто из них не помыслил усомниться в правильности этого врачебного приговора! Но даже при беглом осмотре было видно, что далеко не все признаки подходят под указанный диагноз.

Я подробно расспросил Ольгу Петровну про ее болезнь, как она началась, как протекала, в чем, кроме внешних, видимых глазу проявлений, еще выражена... Рассказ женщины прерывался слезами... И все больше казалось мне, что здесь не цирроз печени. Когда же внимательно осмотрел больную, вообще не нашел ярко выраженных симптомов, способных убедить в этом диагнозе. Тут же, не откладывая, пошел с больной в рентгеновский кабинет, где подтвердилось, что у нее нет даже самого частого и самого главного симптома цирроза печени — расширения вен пищевода.

Но если не цирроз печени, тогда что? Слипчивый перикардит?

Однако рентгеновские снимки сразу же настроили против этого диагноза. При слипчивом перикардите всегда высоко венозное давление. — Измерили его в лаборатории, и оно оказалось нормальным. Таким образом, отпал и второй возможный диагноз. Оставалось узнать, не туберкулезный ли это перитонит или какая-то киста брюшной полости, достигшая громадных размеров? Впрочем, возраст, при котором началось заболевание, а также отсутствие каких-либо признаков туберкулеза не подтверждают первого предположения. Если же это киста, то вопрос — откуда она исходит? Из яичника? Но яичники располагаются внизу живота, а здесь жидкость занимает всю брюшную полость. Мы положили больную на спину и приподняли ее таз, в результате чего вся жидкость должна была спуститься к диафрагме. Однако этого не произошло! Жидкость по-прежнему занимала равномерно всю брюшную полость, что-то ее удерживало. Вероятнее всего, она находится в каком-то резервуаре, который и не позволяет ей свободно разлиться, не отпускает ее из нижних отделов живота. А если так, наиболее приемлем диагноз кисты яичника огромных размеров, то есть заболевание, которое подлежит хирургическому лечению, и операцию может осуществить хирург или гинеколог даже средней квалификации...

Все исследования, которые мы сделали в течение получаса амбулаторно, можно было бы провести в любом лечебном учреждении, если бы только врачи захотели этого, а не находились бы в плену у ложной справки, выданной невнимательным и самоуверенным доктором.

Операцию Ольга Петровна перенесла легко и выписалась донельзя счастливой от сознания, что ей уже не надо носить на себе многопудовый груз, она может свободно ходить и работать, ей не надо больше ездить в больницу, чтобы выпустить проклятую жидкость из живота... Однако у меня и моих товарищей по работе при виде этой женщины невольно возникало чувство неловкости и стыда за наших коллег, которые из-за невнимания и врачебной небрежности отравили этому человеку тринадцать лет жизни. Подумать только — целых тринадцать лет!..

И пусть читатель не подумает, что повествованием об этом самом эпизоде профессор Углов как-то пытается подчеркнуть свою исключительность: вот, мол, многие годы женщина страдала, никто из врачей не мог ей помочь, пока судьба не столкнула ее с ним! Как можно понять, в этом случае не было нужды в высоком хирургическом мастерстве, надо было всего-навсего усомниться и проверить. И рассказ о судьбе Ольги Петровны П-о лишь дополнительное подтверждение, как чужды (и опасны!) в нашей особенной работе небрежность и спешка, равнодушие и скоропалительность заключений...

А от Ольги Петровны стали аккуратно приходить в адрес клиники письма вот с такой, не меняющейся припиской: «Ростовская область, станица Вешенская, Мостовой переулок, дом 3-а, от исцеленной мученицы тринадцати беспросветных лет...»